1. Z uwagi na przerzucenie na lekarzy całego ryzyka finansowego, związanego z wystawieniem osobom nieuprawnionym recept na leki refundowane, Prezydium Okręgowej Rady Lekarskiej w Krakowie uznaje za konieczne skierowanie do Naczelnej Rady Lekarskiej apelu o rozważenie zasadności wystąpienia do Trybunału Konstytucyjnego z wnioskiem o zbadanie zgodności z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej przepisów ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych.
   
   
2. W ocenie Prezydium Okręgowej Rady Lekarskiej w Krakowie konieczne jest zbadanie zgodności z Konstytucją Rzeczypospolitej Polskiej następujących przepisów ww. ustawy:
   
   1)    art. 48 ust. 8 pkt 2;
       Konieczne jest zbadanie konstytucyjności tego przepisu w takim zakresie, w jakim przerzuca na lekarza ryzyko bezwarunkowego zwrotu kwot refundacji w przypadku wystawieniem osobom nieuprawnionym recept na leki refundowane.
       Wątpliwości budzi nałożenie na lekarzy obowiązku zwrotu kwoty refundacji wraz z odsetkami w sytuacji, gdy lekarze nie posiadają obiektywnie możliwości zweryfikowania w sposób pewny uprawnień pacjenta do bezpłatnych świadczeń.
       Sprzeczności z konstytucją należy upatrywać w tym, że ww. obowiązki zostały nałożone na lekarza w sytuacji, gdy mamy do czynienia z uporczywym niewykonywaniem przez Państwo Polskie (Narodowy Fundusz Zdrowia), obowiązków w zakresie wydania jednolitej karty ubezpieczenia zdrowotnego osobom uprawnionym do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Tylko taka karta pozwala w sposób pewny ustalić uprawnienia pacjenta do tych świadczeń,
   
   2)    art. 48 ust. 10 i ust. 11;
       W opinii Prezydium Okręgowej Rady Lekarskiej w Krakowie z jednej strony należy zbadać czy możliwość natychmiastowego rozwiązania umowy i pozbawienia lekarza prawa wystawiania recept na leki refundowane, nie narusza prawa lekarza do równego dla wszystkich wykonywania działalności gospodarczej oraz dostępu – na równych zasadach – do środków publicznych.
       Z drugiej strony konieczne jest zbadanie, czy takich praw, jak wyżej opisane nie narusza przyznane NFZ prawo do odmowy zawarcia kolejnej umowy na rok lub 3 lata.
       Zarzuty te należy ocenić w kontekście stosowania ww. środków prawnych przez NFZ przed prawomocnym zakończeniem postępowania sądowego w sprawie ustalenia należytego wykonania umowy upoważniającej lekarza, lekarza dentystę, do wystawiania recept refundowanych w zakresie:
   
   •  ustalenia faktu uniemożliwiania lub utrudniania czynności kontrolnych (czy w istocie miało ono miejsce), lub
   •  ustalenia prawidłowości sformułowanych zaleceń pokontrolnych lub ustalenia faktu niewykonania w określonym terminie zaleceń pokontrolnych (czy w istocie miało ono miejsce lub czy zalecenia te nie są bezpodstawne lub bezprawne).

Stanowisko wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Sekretarz Okregowej Rady Lekarskiej w Krakowie dr med. Jacek Tętnowski

Prezes Okręgowej Rady Lekarskiej w Krakowie prof. UJ, dr hab. med. Andrzej Matyja

1. Dowodem objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym jest dokument, zwany dalej „kartą ubezpieczenia” (art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym),
   
   
2. Dowodem objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym jest karta ubezpieczenia zdrowotnego (art. 20 ust. 1 ustawy z dnia 23 stycznia 2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia),
   
   
3. Dokumentem potwierdzającym prawo ubezpieczonego do świadczeń opieki zdrowotnej oraz umożliwiającym potwierdzanie wykonania świadczeń opieki zdrowotnej jest karta ubezpieczenia zdrowotnego. Karta ubezpieczenia zdrowotnego jest kartą typu elektronicznego (art. 49 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).
   

Zadaniem karty ubezpieczenia zdrowotnego jest szybkie, pewne i jednoznaczne potwierdzenie prawa danej osoby do świadczeń opieki zdrowotnej, finansowanej przez Państwo Polskie (vide publiczny płatnik wykonujący zadania Państwa, określone w art. 68 ust. 2 Konstytucji RP).

 

    Brak tej karty przez cały okres 12 lat funkcjonowania systemu ubezpieczenia zdrowotnego stwarza przede wszystkim stan niepewności przy ustalaniu prawa danej osoby do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tutaj do zaopatrzenia w leki refundowane), których skutki – częściowo z mocy umów, a w niniejszym wypadku z mocy ustawy – są przerzucane na obywatela (tutaj lekarza udzielającego świadczeń).

 

    W sytuacji, gdy Państwo nakłada na obywatela obowiązek (tutaj potwierdzenie w sposób pewny prawa do bezpłatnych świadczeń), z którym wiązane są daleko idące konsekwencje finansowe (zwrot kwoty refundacji), to wówczas Państwo powinno umożliwić obywatelowi wykonanie tego obowiązku w sposób prosty, pewny i skuteczny. Tymczasem brak tej karty ubezpieczenia stwarza w chwili obecnej dość duże problemy w precyzyjnym i pewnym ustaleniu tych uprawnień, a niejednokrotnie uniemożliwia dokonanie takich ustaleń.

 

    Dodatkowo w przyszłym roku planowane jest zniesienie obowiązku przekazywania ubezpieczonemu przez płatnika składek comiesięcznej informacji o wysokości składek odprowadzonych z tytułu ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego (druk ZUS RMUA). W chwili obecnej tego rodzaju zaświadczenia (informacje) stanowią w olbrzymiej większości wypadków jedyny dowód podlegania obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. Planowane zmiany (przekazywanie tej informacji 1 raz w roku) dodatkowo uczyni utrudnionym lub niemożliwym precyzyjne ustalenie przez lekarza, czy dany pacjent jest osobą uprawnioną do bezpłatnych świadczeń.

II.
Z kolei w art. 48 ust. 10 i ust. 11 przewidziano, że:
1) „Fundusz rozwiązuje umowę, o której mowa w ust. 2 ze skutkiem natychmiastowym w przypadku: uniemożliwiania lub utrudniania czynności kontrolnych; niewykonania w terminie zaleceń pokontrolnych.
2) Fundusz nie zawiera kolejnej umowy przez okres: jednego roku – w przypadku pierwszego rozwiązania umowy, o którym mowa w ust. 10; trzech lat – w przypadku drugiego rozwiązania umowy, o którym mowa w ust. 10.”

Taka konstrukcja sprawia, że Fundusz na podstawie wyłącznie własnego osądu (Fundusz jednostronnie sporządza protokół kontroli oraz wystąpienie pokontrolne, które nie podlega badaniu sądu w toku jakiejś szczególnej procedury odwoławczej) decydować będzie, czy:
1)    Lekarz uniemożliwia lub utrudnia czynności kontrolne,
2)    Lekarz niewykonuje w terminie zaleceń pokontrolnych.

Będą zdarzać się wypadki (wcale nie rzadkie), kiedy lekarz nie będzie zgadzał się ze stanowiskiem Funduszu, zarówno co do zarzutu uniemożliwiania lub utrudniania czynności kontrolnych, jak i zarzutu niewykonania w terminie zaleceń pokontrolnych. Co istotne, częściej nawet będą występować sytuacje, kiedy lekarz nie będzie zgadzał się z zaleceniami pokontrolnymi, które obejmować będą np. żądanie zwrotu kwoty refundacji lub zapłaty kar umownych. W takiej sytuacji – paradoksalnie – aby nie sprowokować wypowiedzenia umowy lekarz zmuszony będzie wykonać te zalecenia (w tym zwrócić kwotę i zapłacić karę), czyniąc to zapewne z szeregiem zastrzeżeń, aby nie spotkać się z zarzutem uznania roszczeń NFZ, tudzież dobrowolnego przyznania okoliczności stanowiących podstawę zaleceń pokontrolnych.

Lekarz, który nie będzie zgadzać się ze stanowiskiem Funduszu może bowiem co najwyżej wytoczyć tzw. powództwo ustalające, o którym mowa w art. 189 kpc. W wielu wypadkach w tym czasie NFZ już zdąży w trybie natychmiastowym wypowiedzieć umowę, zaś lekarz, czekając od kilku miesięcy do kilku lat na prawomocne orzeczenie sądu, pozbawiony będzie prawa do wystawiania swoim pacjentom recept na leki refundowane. Prawo to jest immanentnie związane z działalnością zawodową lekarzy (ich działalnością gospodarczą), wpływając wprost na rozmiar tej działalność, jej atrakcyjność na rynku usług medycznych, a co za tym idzie na równość w konkurowaniu na tym rynku.